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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO FISIOTERAPIA GENERAL

INTRODUCCIÓN

Esta documentación ha sido elaborada conforme a las previsiones contenidas en la Ley General de Sanidad (14/1986 de 25 de Abril) y la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, reguladora ésta última de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

CONCEPTO GENERAL DE FISIOTERAPIA
Tratamiento de la persona para evaluar, impedir, corregir, aliviar y limitar o disminuir la incapacidad física, alteración del movimiento, funcionalidad y postura, así como el dolor que se deriven de los desórdenes, congénitos y de las condiciones del envejecimiento, lesión o enfermedad (daño o procedimiento quirúrgico). La Fisioterapia tiene como fin más significativo restaurar las funciones físicas perdidas o deterioradas.
Utiliza como tratamiento los agentes y medios físicos como la electricidad, el movimiento, el masaje o manipulación de los tejidos y las articulaciones, el agua, la luz, el calor, el frío, etcétera y dependiendo del agente que se emplee se denomina:
 Cinesiterapia: el conjunto de procedimientos terapéuticos cuyo fin es el tratamiento de las enfermedades mediante el movimiento: ya sean activos, pasivos o comunicados mediante algún medio externo.
 Masaje/Masoterapia: el conjunto de manipulaciones, practicadas normalmente sin ayuda de instrumentos, sobre una parte o totalidad del organismo, con el objeto de movilizar los tejidos para provocar en el organismo modificaciones de orden directas o reflejas que se traduzcan en efectos terapéuticos.
 Terapias y procedimientos manuales, entendidos como la localización y tratamiento de trastornos del sistema locomotor utilizando las manos para desbloquear articulaciones y sus fijaciones musculares y reflejas por medio de la aplicación de técnicas y modelos terapéuticos de las partes blandas. Incluye toda la cinesiterapia, masoterapia y sus derivados.
 Hidroterapia: la utilización terapéutica del agua por sus propiedades físicas; podemos definirla también como la rama de la hidrología que estudia la aplicación externa del agua sobre el cuerpo humano, siempre que sea con fines terapéuticos y principalmente por sus efectos mecánicos y térmicos.
 Mecanoterapia: es la utilización terapéutica e higiénica de aparatos mecánicos destinados a provocar y dirigir movimientos corporales regulados en su fuerza, trayectoria y amplitud.
 Electroterapia: el tratamiento de determinadas enfermedades mediante la electricidad o de las radiaciones electromagnéticas (espectroterapia) sobre el organismo mejorar el estado de los tejidos (efectos tróficos), para aliviar el dolor (efecto analgésico), y ayudar a la recuperación motora (efecto excitomotor).
Terapias Complementarias o Alternativas, como un procedimiento más a emplear por los Fisioterapeutas, al igual que la Electroterapia, Cinesiterapia, etc. Estas terapias se podrían definir, como el empleo de procedimientos que buscan regular, estimular o potenciar el equilibrio natural propio del cuerpo, con un enfoque claramente biológico (la propia persona es la que intenta recuperar su potencial de salud, ayudado por el procedimiento terapéutico aplicado). Entre ellas podemos englobar la Punción Seca, entre otras.

RIESGOS
La fisioterapia tiene muy pocos riegos y los mayores peligros son su incorrecta indicación y su mala ejecución. Por lo tanto, es necesario, sobre todo en las técnicas más agresivas, un perfecto conocimiento de sus fundamentos, de la base de su utilización, de las técnicas de realización y de sus posibles riesgos, por ello siempre debe ser aplicada por profesionales de la Fisioterapia. En cualquier caso, queda matizar algunas consecuencias que se pueden producir durante el desarrollo de los tratamientos y que el paciente tiene que ser consciente, tales como:
 Dolor: con el ejercicio es posible experimentar dolor muscular en los primeros
tratamientos.
 Mareo: los síntomas temporales como el mareo y la náusea pueden ocurrir, pero son relativamente raros.
 Fractura / lesión articular: en casos esporádicos los defectos físicos subyacentes, las deformidades o las patologías como huesos débiles por la osteoporosis pueden volver al paciente susceptible de lesión. Cuando la osteoporosis, el disco intervertebral degenerado, u otra anormalidad son detectados, el fisioterapeuta seguirá con cautela adicional.

CONTRAINDICACIONES GENERALES
A) Absolutas.
 Los tumores malignos,
 Cardiopatías descompensadas, endocarditis activas, hemopatías, tuberculosis (para la cinesiterapia activa).
 Bronquitis crónica descompensada.
 Trombosis o hemorragias activas.
 Marcapasos y/o dispositivos intracardiacos (Electroterapia).

B) Relativas.
 Derrame sinovial, hemartros y heridas recientes de partes blandas (para la cinesiterapia pasiva y termoterapia).
 Artritis infecciosa (hidroterapia).
 Dermatología: micosis y dermatitis piógena.
 Epilépticos no controlados y síndromes coréicos.
 Cualquier herida abierta, en la zona a tratar.
 Hipertensión arterial y varices sin control.
 Pacientes que puedan propagar algún tipo de infección debido a la patología que sufren.
 Enfermedades agudas con fiebre.
 Estados febriles y/o de debilidad extrema.
 Enfermos terminales (hidroterapia y termoterapia profunda)
 Incontinencia de esfínteres (hidroterapia)
 Enfermedades de la piel en el caso de aguas sulfatadas (hidroterapia)
 Implantes metálicos internos como endoprótesis, material de osteosíntesis, etc., (Electroterapia de media y alta frecuencia).
 Alteraciones de la sensibilidad (electroterapia, hidroterapia)
 Aplicaciones abdominales y lumbares durante la menstruación (Electroterapia de media y alta frecuencia).

RIESGOS ESPECÍFICOS EN ELECTROTERAPIA/ESPECTROTERAPIA
Son muy escasos y normalmente leves, siempre que la aplicación sea correcta. Sin embargo, pueden producirse:
 Accidentes galvánicos: Van desde ligera irritación de la piel hasta aparición de
quemaduras eléctricas y úlceras.
 Arcos voltaicos en alta frecuencia: Provocados fundamentalmente por aplicación con elementos metálicos internos o externos al cuerpo. Producen dolor, contractura y quemaduras (tanto externas como internas).
No todas estas contraindicaciones corresponden a todas las técnicas. Por ello, su fisioterapeuta elegirá aquella que pueda obtener los mejores resultados en su caso, con los menores riesgos y molestias para usted.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
Hay efectos beneficiosos asociados con estos métodos de tratamiento incluyendo disminución del dolor, función y movilidad mejorada, y reducción del espasmo del músculo. Sin embargo, no hay certeza de estos beneficios. La práctica sanitaria, no es una ciencia exacta y no existe ninguna garantía sobre el resultado certero de estos métodos. de la técnica, su fisioterapeuta le indicará que se desprenda de todos los artículos metálicos que porte (medallas, cadenas, llaveros, monedas, cinturones, etc.) o le facilitará gafas protectoras.
Tiene derecho tanto a prestar consentimiento para su tratamiento previa información, así como a consentir sin recibir información y, en cualquier caso, a retirar su consentimiento en cualquier momento previo a la realización de la técnica o durante ella.

CONSENTIMIENTO INFORMADO FISIOTERAPIA INVASIVA

PROCEDIMIENTO: La punción seca es una técnica invasiva en el tratamiento de las alteraciones musculares, con el objetivo de disminuir o hacer desaparecer el dolor y restablecer la función. La aplicación de la técnica se realiza con agujas específicas de punción seca, similares a las agujas de acupuntura, sin infiltrar ningún tipo de sustancia en el organismo. En una misma sesión pueden ser necesarias varias punciones en diferentes localizaciones corporales.
ALTERNATIVAS: Si el paciente no puede o no quiere que le apliquen punción seca, existen dentro de la fisioterapia manual otras técnicas no invasivas como son el masaje terapéutico, estiramientos, movilizaciones, etc., que podrían ser utilizadas en su lugar. Estas técnicas pueden alternarse con la punción seca.

POSIBLES RIESGOS:

• La aplicación de la técnica ha demostrado que el paciente puede experimentar dolor durante la punción, así como un ligero o moderado dolor después de la misma. Generalmente, dicho dolor no supera las 48 horas. A veces puede aparecer un pequeño sangrado sobre la zona, pudiendo ocasionar un hematoma.
• Cabe la posibilidad de sufrir mareos durante el tratamiento, no suponiendo ningún riesgo para la salud.
• Son posibles otros efectos secundarios como la dermatitis por contacto, hematomas o mioedemas. Siendo poco frecuentes.
• Al tratar la musculatura costal existe el riesgo de provocar un neumotórax (entrada de aire en el espacio pleural), aunque dicho riesgo es mínimo. El riesgo de pinchar otras zonas sensibles, como el riñón en caso de realizar tratamientos sobre la región lumbar, es también mínimo.
• Al ser una técnica invasiva, puede existir riesgo de infección.
• Al tratar en zonas donde hay compromiso neural, la penetración de la aguja puede provocar una sensación eléctrica desagradable. Debe avisar al/a la fisioterapeuta para que pueda modificar la zona o la forma del abordaje para evitar que el nervio afectado se lesione.
• Debe avisar en caso de: embarazo, alergia a metales, hipotiroidismo, neumotórax anterior, uso de anticoagulantes o antiagregantes, procesos neoplásicos, enfermedades infecciosas (VIH, hepatitis…) u otro tipo de patología que el fisioterapeuta deba conocer.

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PODOLOGÍA
CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL
LO QUE USTED DEBE SABER

EN QUÉ CONSISTE. PARA QUÉ SIRVE:
Mediante este procedimiento se pretende aplicar un diagnóstico y tratamiento de podología mediante quiropodia.
CÓMO SE REALIZA:
El procedimiento requiere la administración de anestesia (local o general) cuyo tipo y riesgos son:
La incisión se realizará sobre la lesión, debiendo de saber que, para un mejor resultado estético, el tamaño de la incisión debe ser siempre mayor que el de la lesión.
Es posible que, durante la cirugía, haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios para proporcionarle el tratamiento más adecuado.

QUÉ EFECTOS LE PRODUCIRÁ:
Al extirpar la lesión desaparecerán o mejorarán los síntomas que provoca.

EN QUÉ LE BENEFICIARÁ:
La extirpación de la lesión tiene un doble objetivo: Evitar complicaciones de la misma, como ulceración, sangrado, dolor o diseminación de la enfermedad y permitir un estudio microscópico de la misma que determine su naturaleza y permita un tratamiento complementario en caso de que sea necesario
Clínica:

OTRAS ALTERNATIVAS DISPONIBLES EN SU CASO:

En su caso

QUÉ RIESGOS TIENE:
Cualquier actuación quirúrgica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención.
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte.

LOS MÁS FRECUENTES:
Suelen ser poco graves
 Infección o sangrado de la herida.
 Retención aguda de orina
 Inflamación de las venas (flebitis).
 Aumento del número de deposiciones.
 Dolor prolongado en la zona de la operación.
LOS MÁS GRAVES:

LOS DERIVADOS DE SUS PROBLEMAS DE SALUD:
Este procedimiento no tiene riesgos específicos graves, salvo los inherentes a cualquier intervención quirúrgica con anestesia general y que le comentará el anestesiólogo.

SITUACIONES ESPECIALES QUE DEBEN SER TENIDAS EN CUENTA:
No existen contraindicaciones absolutas para esta intervención. Las enfermedades asociadas y la situación clínica del paciente componen el denominado riesgo quirúrgico, que ha de ser evaluado por los facultativos y asumido por el paciente. En cualquier caso, esta intervención podría ser desaconsejable en caso de descompensación de determinadas enfermedades, tales como diabetes, enfermedades cardiopulmonares, hipertensión arterial, anemias, etc.

OTRAS INFORMACIONES DE INTERÉS (a considerar por el/la profesional):

OTRAS CUESTIONES PARA LAS QUE LE PEDIMOS SU CONSENTIMIENTO:
 A veces, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos. Pueden obligar a tener que modificar la forma de hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente.
 A veces es necesario tomar muestras biológicas para estudiar mejor su caso. Pueden ser conservadas y utilizadas posteriormente para realizar investigaciones relacionadas con la enfermedad que usted padece. No se usarán directamente para fines comerciales. Si fueran a ser utilizadas para otros fines distintos se le pediría posteriormente el consentimiento expreso para ello. Si no da su consentimiento para ser utilizadas en investigación, las muestras se destruirán una vez dejen de ser útiles para documentar su caso, según las normas del centro.
En cualquier caso, se protegerá adecuadamente la confidencialidad en todo momento.
 También puede hacer falta tomar imágenes, como fotos o videos. Sirven para
documentar mejor el caso. También pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. En cualquier caso, serán usadas si usted da su autorización. Su identidad siempre será preservada de forma confidencial.

CONSENTIMIENTO INFORMADO UÑA ENCARNADA
PROTOCOLO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DE
TRATAMIENTO PODOLÓGICO QUIRURGICO DE UÑA INCARNATA.

Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones; léalo atentamente y consulte con su podólogo/a todas las dudas que se le planteen.
Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante legal, familiar o persona vinculada de hecho, el Consentimiento Informado para que podamos realizarle dicho procedimiento/tratamiento.
Yo, D./Dª._______________________________________________________________con DNI nº. ______________ en forma voluntaria, y en pleno uso de mis funciones mentales y de mis derechos, consiento que D./Dª __________________________ podólogo/a colegiado con nº_del Colegio de Podólogos de________________________, me ha explicado que es conveniente proceder, en mi situación, a realizar el procedimiento/tratamiento quirúrgico de TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE UÑA INCARNATA O PARA CORRECCIÓN UNGUEAL.
He leído esta información que me ha entregado y que se reproduce a continuación. El propósito principal de la intervención consiste en corregir el crecimiento anómalo de la uña y limpiar la infección local si existiese. También doy mi consentimiento para que se me administren anestésicos locales y fármacos convenientes en caso de surgir alguna situación imprevista.
La intervención consiste en proceder a la extirpación de la matriz de ese lado para evitar recidivas.
Toda intervención quirúrgica, tanto por la propia técnica operatoria, como por la situación vital de cada paciente (diabetes, cardiopatía, edad avanzada, hipertensión, obesidad…), lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos.
Las complicaciones de la intervención por uña encarnada pueden ser: recidiva del crecimiento anómalo de la uña, adormecimiento del primer dedo, necrosis de la uña, hematoma, limitación del movimiento, infección de la herida quirúrgica, hemorragia, algodistrofia simpático refleja, trombosis venosa profunda, molestias residuales, complicaciones del proceso anestésico (ulceración de la mucosa, dolor, bajada de tensión, mareo).
Si en el momento del acto quirúrgico surgiera algún imprevisto, el equipo médico podrá variar la técnica quirúrgica programada.

He preguntado y me han aclarado todas mis dudas con lenguaje claro y sencillo. Entiendo el tipo de intervención quirúrgica al que voy a someterme, los posibles riesgos derivados de la anestesia y las posibles complicaciones.
Se autoriza igualmente, la fotografía y filmación de la cirugía, usándose estos con fines exclusivamente científicos, siendo mi identidad no revelada.
Por ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que comprendo la indicación y los riesgos de este procedimiento/tratamiento.
Y en tales condiciones, libre y voluntariamente, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me realice/realice al paciente el procedimiento/tratamiento quirúrgico de UÑA INCARNATA O PARA CORRECIÓN UNGUEAL.

CONSENTIMIENTO INFORMADO TRATAMIENTO VERRUGA PLANTAR
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO PODOLÓGICO DE VERRUGA PLANTAR “PAPILOMAS”.

Yo, D./Dª._________________________ DNI nº____ en forma voluntaria, y en pleno uso de mis funciones mentales y de mis derechos, consiento que D./Dª
____________________________________, con nº de colegiado __ del Colegio
de Podólogos de _____________, me realice el tratamiento a base de ácido nítrico
para el tratamiento de la verruga plantar que presento en el pie, para intentar solucionar los problemas que me han hecho acudir de forma voluntaria a su consulta.
Manifiesto que:
-Primero.- Entiendo que si no informo adecuadamente al podólogo/a de mis antecedentes y con todos los datos necesarios para un buen diagnóstico clínico, se puede ocasionar confusión en el diagnóstico o error en la selección del tratamiento que busca mi bienestar.
-Segundo.- Este tratamiento podológico que se va a pautar consiste en la aplicación de

-Tercero.- Entiendo que, como en todos los tratamientos, se pueden presentar complicaciones que podrían requerir tratamientos adicionales además de solicitar pruebas complementarias como radiografías, ecografías, TAC, resonancia, etc., que la aplicación incorrecta, acarrea una quemadura leve sobre la zona en la que se deposita.
-Cuarto.- También me informa que en cualquier momento que presente algún problema con el tratamiento del __________________________________ para la cura de la verruga plantar, me debo poner en contacto telefónico o acudir a la consulta, para que en ese momento pueda ser visto en la consulta.
He visualizado una presentación de diapositivas, donde me explican qué es una verruga plantar, conocido como “papiloma”, como se diagnóstica, como se trata y qué consecuencias puede acarrear el mal uso del ______________________________________________________.
Con todo lo expuesto anteriormente, estando en perfectas facultades mentales y siendo consciente, doy mi conformidad:

CONSENTIMIENTO INFORMADO EXPLORACIÓN PODOLÓGICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DE QUIROPODIA O EXPLORACIÓN PODOLÓGICA

Antes de prestarle la atención podológica que usted requiere, por imperativo legal es OBLIGATORIO que usted exprese su autorización por escrito para la realización de la exploración física requerida, por ser una exploración física serán procedimientos realizados por técnicas no invasivas y que NO originan dolor. Así como prestación de tratamiento quiropodológico paliativo, y en caso de ser necesaria otra intervención de mayor entidad se le informará y pedirá otro consentimiento para la realización de la misma.
Los riesgos derivados de la aplicación del tratamiento quiropodológico son:

1. Dolor durante o tras la manipulación
2. Ligero sangrado durante la manipulación.
3. Hematoma en la zona de punción.
4. Irritación en la zona manipulada
5. Infección superficial (se resuelve con limpieza local y antisépticos-antibióticos tópicos)
   DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
   Yo D./Dª._________________________ he leído la hoja de información que me ha
   entregado D./Dª. _________________________ podólogo colegiado con Nº__
   He comprendido las explicaciones que seme han facilitado, y el podólogo que me ha atendido ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas
   que le he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y comprendo la indicación y los riesgos de este tratamiento/procedimiento. Y en tales condiciones de la misma forma
   AUTORIZO la práctica de técnica requerida, así mismo queda implícitamente autorizada la exploración física previa, así como la toma de fotografía o vídeo con fines exclusivamente científicos.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PLANTILLAS PODOLÓGICAS PERSONALIZADAS CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CONFECCIÓN DE ORTESIS PLANTILAS PODOLÓGICAS PERSONALIZADAS

Yo, D./Dª. _____________________________________ con DNI nº. _ en forma voluntaria, y en pleno uso de mis funciones mentales y de mis derechos, consiento que D./Dª.______________________________Podólogo/a, con nº de colegiado _________ del Colegio de Podólogos de ______________ me realice la toma de molde y me prescriba una ortesis plantar (plantillas) a medida y personalizada, para intentar solucionar los problemas que me han hecho acudir de forma voluntaria a su consulta.
Manifiesto que:
-Primero.- Entiendo que si no informo adecuadamente al podólogo/a de mis antecedentes y con todos los datos necesarios para un buen diagnóstico clínico, se puede ocasionar confusión en el diagnóstico o error en la selección del tratamiento que busca mi bienestar.
-Segundo.- Este tratamiento podológico que se va a pautar consiste en una ortesis plantar (plantilla). Se me ha explicado y entiendo que, al igual que en otras especialidades médicas, la práctica de la podología no es una ciencia exacta, debiendo el podólogo colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar los mejores resultados con el objetivo de mejorar el problemas por el cual he consultado. Por lo tanto, el tratamiento ortopodológico que voy a llevar, puede no llegar a alcanzar totalmente los resultados esperados. Tampoco evita que en un futuro haya que realizar pequeños ajustes, algunos de ellos con coste adicional; si esto es necesario, el podólogo/a debe hacer tales prescripciones.
-Tercero.- Entiendo también que, como en todos los tratamientos, se pueden presentar complicaciones que podrían requerir tratamientos adicionales además de solicitar pruebas complementarias como radiografías, ecografías, TAC, resonancia, etc.
-Cuarto.- El tratamiento ortopodológico se realiza personalizado al pie de cada paciente, haciéndose a medida, y en función de la patología que presenta y en función de ello, entiendo que en ningún momento se me devolverá el importe pagado por las ortesis realizadas, así mismo entiendo que el calzado debe adaptarse a la plantilla y ésta al pie, por lo que debo utilizar un calzado adecuado que puede llevar a cumplir el objetivo esperado con el tratamiento.

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO NUTRICIÓN Y DIETÉTICA GENERAL

El/la paciente D/Dª ……………………………………………………………………………………., con domicilio en………………………………………………., ciudad …………………………………….. y provincia ………………………………….., con edad de ……. años y DNI …………………………, mayor de edad, y abajo firmante, ha sido INFORMADO/A DETALLADAMENTE SOBRE la intervención nutricional a la que va a ser sometido/a y que de forma resumida consiste en:
Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes o probables a la mencionada y explicada intervención, y que son los siguientes:
Todo ello, tal y como preceptúa la actual Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente. Según esta ley, entiende y acepta los anteriores puntos, por lo que firma el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO a día ………. de …………………………….. del año 202……
Nutricionista responsable.

Documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO POR REPRESENTACIÓN.
El/la representante legal D/D. ª…………………………………………………………………….. del/de la menor D/Dª………………………………………………………….., con domicilio en ………………………………………………., ciudad de …………………………………….. y provincia de …………………………………., con edad de ………. y DNI……………………., mayor de edad, y abajo firmante, ha sido INFORMADO/A DETALLADAMENTE
SOBRE la intervención nutricional a la que va a ser sometido el/la menor
………………………………………………………… y que de forma resumida consiste en:

Se le ha informado sobre los riesgos y efectos secundarios inherentes o probables a la mencionada y explicada intervención, y que son los siguientes:
*En caso de padres separados, la persona firmante es aquella que posee la custodia legal del/de la menor y, al firmar, se asumirá que ambos progenitores o representantes legales están de acuerdo en que el/la menor sea sometido/a a dicha intervención nutricional.

Todo ello, tal y como preceptúa la actual Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente. Según esta ley, entiende y acepta los anteriores puntos, por lo que firma el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO a día ………. de ………………………… del año 202……
Nutricionista responsable
El/la paciente

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PSICOLOGÍA GENERAL SANITARIA

Nombre y Apellidos: __________________________________________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________
DNI: __________ Fecha de nacimiento: __________________Edad: 
Teléfono/ móvil: ___________________ Email: ____________________________
Declaro que he sido informado de la necesidad, finalidad y naturaleza de la intervención profesional y terapéutica, así de sus riesgos, beneficios y consecuencias y que va a ir encaminada a tratar cualquier disfunción de tipo cognitivo, emocional, fisiológico y conductual en favor de mi salud con los recursos propios de los profesionales de Grado en Psicología General Sanitaria (Art. 2. 2a y art. 6.3 Ley 44/2003).
Desde INSPIRA trabajamos diariamente para garantizar la calidad de los servicios que ofrecemos, siendo parte fundamental de nuestra labor, el respeto de la confidencialidad de los datos personales.
De acuerdo con lo establecido en el Reglamento General de Protección de Datos, le informamos que trataremos sus datos personales con la finalidad de realizar la gestión administrativa, contable y fiscal derivada de nuestra relación comercial, así como enviarle comunicaciones comerciales sobre nuestros productos y/o servicios. Los datos proporcionados se conservarán mientras se mantenga la relación comercial o durante el tiempo necesario para cumplir con las obligaciones legales y los trataremos en base a su consentimiento.
Asimismo, le informamos de la posibilidad de ejercer los siguientes derechos sobre sus datos personales: derecho de acceso, rectificación, supresión u olvido, limitación, oposición, portabilidad y a retirar el consentimiento prestado.
Para ello, podrá enviar un email a info@centrosanitarioinspira.es o dirigir un escrito a INSPIRA C/Alcaldes de la Villa, s/n. C.C. Bulevar II, local 9-12, 1ª planta. 19170, El Casar (Guadalajara).
Además, el interesado podrá dirigirse a la Autoridad de Control en materia de Protección de Datos competente para obtener información adicional o presentar una reclamación.
CONSENTIMIENTO
La finalidad y uso previsto de los datos en sí mismos como de su tratamiento, en prestarle el servicio solicitado o entregarle el producto adquirido. A continuación, podrá aceptar las finalidades que crea convenientes marcando su casilla correspondiente. Tenga en cuenta que algunas finalidades pueden ser necesarias para poder prestarle el servicio y en caso de no marcar dichas casillas no se podrá prestar/entregar el servicio/producto asociado.

Si acepta el tratamiento de sus datos con esta finalidad descrita marque las siguientes casillas:
( X ) Acepto las normas de la terapia de las que se me informa mediante entrega del impreso de las mismas, incluida gestión de pacientes, historias clínicas, documentación médica y demás servicios relacionados con la finalidad clínica y asistencial.
( ) Envío de comunicaciones comerciales sobre servicios, ofertas, promociones, etc. ofertadas por esta entidad. Indique los canales de comunicación que estime convenientes y que considere más adecuados para usted:
( ) SMS ( ) Email ( ) WhatsApp ( ) Llamada de voz
Con todo lo expuesto anteriormente, doy mi conformidad:
En ________________________, a _ de___________ de .

Fdo.: El paciente D./Dª: _____________________________ DNI: ___________

La Psicóloga  D./Dª Rosa Fernández Balboa
DNI: 44670439T
Nº Colegiada: M-28934.